Quy tắc bảo hiểm tai nạn cá nhân của PVI năm 2025

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN CÁ NHÂN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 498/QĐ-PVIBH ngày 27 tháng 6 năm 2025 của Tổng giám đốc Tổng công ty Bảo hiểm PVI)

PHẦN I: ĐỊNH NGHĨA

1. Người được bảo hiểm: Là cá nhân có tên trong Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm, đáp ứng điều kiện tham gia bảo hiểm nêu tại Mục 2, Phần II Quy tắc bảo hiểm này, được hưởng quyền lợi theo Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm có thể đồng thời là người thụ hưởng.

2. Bên mua bảo hiểm / Chủ hợp đồng bảo hiểm: Là tổ chức thành lập và hoạt động hợp pháp tại Việt Nam hoặc cá nhân từ đủ 18 tuổi trở lên đang cư trú tại Việt Nam, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ, ký kết Hợp đồng bảo hiểm với Bảo hiểm PVI và đóng phí bảo hiểm. Bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm từ Người được bảo hiểm. Bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng.

3. Hợp đồng bảo hiểm: Là thoả thuận giữa Bên mua bảo hiểm và Bảo hiểm PVI, phù hợp với quy định của pháp luật, theo đó Bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm và Bảo hiểm PVI cung cấp dịch vụ bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này.
Bộ Hợp đồng bảo hiểm gồm: Giấy yêu cầu tham gia bảo hiểm, bản Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm, Bảng quyền lợi bảo hiểm và những giấy tờ liên quan khác.

4. Người thụ hưởng: Là tổ chức, cá nhân được Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm chỉ định nhận tiền bảo hiểm theo Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm phù hợp với quy định của pháp luật; hoặc là người thừa kế theo quy định của pháp luật trong trường hợp không có chỉ định theo Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm.

5. Thành viên gia đình: Bao gồm vợ/ chồng hợp pháp; cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, cha dượng, mẹ kế, cha mẹ vợ, cha mẹ chồng; con đẻ, con nuôi, con riêng của vợ hoặc chồng, con dâu, con rể; anh, chị, em cùng cha mẹ, anh, chị, em cùng cha khác mẹ, anh, chị, em cùng mẹ khác cha, anh rể, em rể, chị dâu, em dâu của người cùng cha mẹ hoặc cùng cha khác mẹ, cùng mẹ khác cha; ông bà nội, ông bà ngoại; cháu nội, cháu ngoại; cô, dì, chú, cậu, bác ruột và cháu ruột.

6. Số tiền bảo hiểm: Là số tiền tối đa được ghi trong Bảng quyền lợi bảo hiểm mà Bảo hiểm PVI có thể chi trả trong thời hạn bảo hiểm cho Người được bảo hiểm / người thụ hưởng hợp pháp khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

7. Sự kiện bảo hiểm: Là sự kiện khách quan được quy định trong mục Phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm này và khi sự kiện đó xảy ra thì Bảo hiểm PVI phải trả tiền bảo hiểm cho Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng.

8. Tai nạn: Là sự kiện bất ngờ, không lường trước được, ngoài ý muốn của Người được bảo hiểm, gây ra bởi một lực từ bên ngoài tác động lên thân thể Người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp và duy nhất làm cho Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể hoặc tử vong. Theo Quy tắc bảo hiểm này, các trường hợp đuối nước, điện giật, bỏng lửa, bỏng nhiệt, bỏng hóa chất, ngạt khí do cháy, mắc dị vật đường thở cũng được coi là Tai nạn.

9. Thương tật thân thể: Là tổn thương thân thể gây ra bởi nguyên nhân trực tiếp và duy nhất là tai nạn, và không phải là hậu quả của bất kỳ bệnh tật, ốm đau, suy giảm sức khoẻ, khuyết tật, quá trình thoái hóa nào.

10. Thương tật tạm thời: Là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể do tai nạn và không thể thực hiện phần hoặc toàn bộ công việc hàng ngày trong thời gian điều trị y tế.

11. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: Là các thương tật thân thể do tai nạn được liệt kê trong Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” kèm theo Quy tắc bảo hiểm; hoặc Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

12. Thương tật bộ phận vĩnh viễn: Là các thương tật thân thể do tai nạn được liệt kê trong Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” kèm theo Quy tắc bảo hiểm hoặc thương tật thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt hoặc mất/ mất khả năng sử dụng/ liệt một phần cơ thể.

Ghi chú (áp dụng cho định nghĩa 11 và 12):

• Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) có thể được thực hiện ngay sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra hoặc sau khi kết thúc điều trị.
• Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của các bộ phận cơ thể hoặc mù hoàn toàn hoặc bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.

13. Cơ sở y tế: Là cơ sở y tế khám bệnh và chữa bệnh hoạt động hợp pháp theo quy định của luật pháp Việt Nam.

14. Bác sĩ: Là người có bằng cấp chuyên môn y khoa được cơ quan có thẩm quyền cấp phép hoặc thừa nhận được thực hành nghề y hợp pháp trong phạm vi giấy phép theo luật pháp Việt Nam. Bác sĩ không đồng thời là vợ/chồng, cha/mẹ, con, anh chị em ruột của Người được bảo hiểm/ Bên mua bảo hiểm.

15. Chi phí cần thiết và hợp lý: Là các chi phí y tế phát sinh từ việc điều trị cần thiết trên phương diện y khoa và theo chỉ định của Bác sĩ cho thương tật của Người được bảo hiểm, không vượt quá mức chi phí điều trị, thiết bị hoặc dịch vụ y tế cho tình trạng tương tự của các nhà cung cấp dịch vụ y tế có cùng mức độ trong phạm vi địa lý của Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm.

16. Điều trị nội trú: Là điều trị y tế khi Người được bảo hiểm phải nhập viện và nằm tại giường bệnh qua đêm. Giấy ra (xuất) viện là một trong những chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi này.
Đơn vị ngày nằm viện được tính bằng 24 giờ hoặc theo đơn vị giường nằm trong Giấy ra (xuất) viện hoặc trong bảng kê viện phí chi tiết.

17. Điều trị ngoại trú: Là việc điều trị y tế khi Người được bảo hiểm cần thiết phải điều trị thương tật tại cơ sở y tế mà không phải nằm viện.

18. Phẫu thuật: Theo danh mục phẫu thuật do Bộ Y tế Việt Nam quy định.

19. Vi phạm luật giao thông: Theo Quy tắc bảo hiểm này, các hành vi vi phạm luật giao thông bao gồm:

• Người được bảo hiểm đua xe/ tham gia đua xe, điều khiển xe cơ giới chạy quá tốc độ quy định;
• Người được bảo hiểm điều khiển xe không có Giấy phép lái xe hợp lệ;
• Người được bảo hiểm điều khiển xe mà trong cơ thể có chất ma túy, chất kích thích, chất gây nghiện hoặc trong máu/ hơi thở có nồng độ cồn vượt quá quy định của pháp luật;
• Người được bảo hiểm đi xe không đội mũ bảo hiểm theo quy định của pháp luật;
• Người được bảo hiểm điều khiển xe cơ giới không chấp hành hiệu lệnh của đèn tín hiệu giao thông hoặc người điều khiển giao thông;
• Người được bảo hiểm điều khiển xe đi vào đường ngược chiều, đường cấm, khu vực cấm;
• Điều khiển xe công nông, xe cơ giới tự chế hoặc các phương tiện không có Giấy chứng nhận kiểm định an toàn theo quy định của pháp luật.

20. Thể thao chuyên nghiệp: Là hoạt động thể thao, trong đó huấn luyện viên, vận động viên lấy huấn luyện, biểu diễn, thi đấu thể thao là nghề của mình.

21. Các hoạt động nguy hiểm: Là các hoạt động trên không (trừ khi đi lại bằng đường hàng không), môn thể thao bay lượn, nhảy dù, các môn thể thao mùa đông, trượt tuyết, khúc côn cầu (hockey) trên băng, săn bắn, đấu vật, môn bóng ngựa, môn lướt ván, bơi thuyền buồm cách xa bờ 5 km, các hoạt động dưới nước có sử dụng bình dưỡng khí, leo bộ lên độ cao trên 5000m so với mặt nước biển, các cuộc đua (không bao gồm các cuộc đua mang tính chất từ thiện, các cuộc đua mang tính nội bộ do công ty tổ chức), khảo sát, thám hiểm, khám phá hang động, tham gia phá hủy các công trình xây dựng, rà phá bom mìn, làm việc dưới hầm mỏ.

22. Mất tích do tai nạn: Người được bảo hiểm được xem như đã tử vong do tai nạn nếu mất tích trong 12 tháng liền và có quyết định của Tòa án có thẩm quyền về việc tuyên bố Người được bảo hiểm mất tích do tai nạn trong thời hạn bảo hiểm.

23. Đột tử: Là trường hợp tử vong không được dự báo trước, xảy ra trong vòng một giờ từ khi khởi phát những triệu chứng nguy hiểm cho tính mạng của con người.

24. Nội chiến: Là chiến tranh giữa các thành phần trong một quốc gia, giữa những người đồng bào cùng ngôn ngữ nhưng tranh chấp nhau vì nhiều lý do khác nhau: tôn giáo, chính trị, kinh tế theo công bố của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

25. Gây rối và bạo động: Là hành động chống phá bằng bạo lực có tổ chức nhằm gây rối loạn an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội hoặc lật đổ chính quyền. Gây rối và bạo động được xác định theo công bố của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

PHẦN II: NGUYÊN TẮC CHUNG

1. Phạm vi địa lý
Bảo hiểm PVI chi trả cho các sự kiện bảo hiểm phát sinh trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam.

2. Đối tượng được tham gia bảo hiểm
2.1. Đối tượng được tham gia bảo hiểm:

• Công dân Việt Nam hoặc Người nước ngoài cư trú hợp pháp tại Việt Nam; và
• Độ tuổi tham gia bảo hiểm tối đa là tròn 70 tuổi và mở rộng tới tròn 75 tuổi nếu tham gia tái tục liên tục tại PVI từ năm 70 tuổi.

2.2. Không nhận bảo hiểm cho các đối tượng sau:

• Những người bị bệnh rối loạn tâm thần và hành vi;
• Những người bị thương tật vĩnh viễn với tỷ lệ từ 80% trở lên.

3. Hợp đồng bảo hiểm cho hộ gia đình
Bảo hiểm PVI có thể áp dụng Hợp đồng bảo hiểm cho hộ gia đình theo Quy tắc bảo hiểm này và thu phí theo Biểu phí cho hộ gia đình đối với:

• Tất cả các thành viên gia đình tại cùng một địa chỉ thường trú; và
• Mở rộng cho thành viên gia đình không có cùng địa chỉ thường trú nhưng sống cùng Chủ hộ và/ hoặc những người đăng ký tạm trú tại nhà của Chủ hộ,
  với điều kiện Chủ hộ là Bên mua bảo hiểm và kê khai đầy đủ thông tin trên Giấy yêu cầu bảo hiểm.
  Các điều kiện tham gia bảo hiểm khác áp dụng theo Mục 2, Phần II Quy tắc bảo hiểm này.

4. Phí bảo hiểm
Phí bảo hiểm được quy định trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm trên cơ sở Biểu phí bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm này.
Phí bảo hiểm phải thanh toán theo thời hạn thanh toán được ghi trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm và phù hợp với quy định của pháp luật.
Phí bảo hiểm có thể được tính toán lại vào thời điểm tái tục bảo hiểm.

5. Thời hạn bảo hiểm
Thời hạn bảo hiểm tối đa là 01 năm kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm ghi trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm.

6. Bảo hiểm khác
Người được bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi của các loại hình bảo hiểm khác nếu ký các Hợp đồng bảo hiểm độc lập với nhau.

7. Chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm
Hợp đồng bảo hiểm sẽ chấm dứt ngay khi xảy ra một trong các sự kiện dưới đây, tùy theo sự kiện nào xảy ra trước:
a) Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt trước ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm quy định trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm do một trong hai bên đề nghị chấm dứt Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm với điều kiện bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày định chấm dứt.
Nếu Chủ hợp đồng bảo hiểm yêu cầu chấm dứt Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm, Bảo hiểm PVI sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại với điều kiện trong thời gian hiệu lực của Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm chưa có khiếu nại yêu cầu trả tiền bảo hiểm nào xảy ra (trừ trường hợp khiếu nại bị từ chối trả tiền bảo hiểm).
Nếu Bảo hiểm PVI yêu cầu chấm dứt Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm, Bảo hiểm PVI sẽ hoàn trả 100% phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
b) Vào thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm theo quy định trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm;
c) Các trường hợp khác được quy định theo pháp luật hiện hành.
Trách nhiệm của Bảo hiểm PVI sẽ chấm dứt ngay cùng với thời điểm chấm dứt Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm, trừ trường hợp khiếu nại cho sự kiện bảo hiểm phát sinh trong thời gian hiệu lực bảo hiểm và/hoặc đang được Bảo hiểm PVI giải quyết.

8. Tái tục Hợp đồng bảo hiểm
Bên mua bảo hiểm có quyền lựa chọn việc tiếp tục tái tục Hợp đồng bảo hiểm.
Bảo hiểm PVI có thể từ chối tái tục Hợp đồng bảo hiểm hoặc điều chỉnh các điều kiện, điều khoản, quyền lợi, phí bảo hiểm vào ngày đáo hạn Hợp đồng bảo hiểm.
Bảo hiểm PVI sẽ thông báo cho Bên mua bảo hiểm bằng văn bản trước ngày đáo hạn Hợp đồng bảo hiểm về chương trình bảo hiểm và phí bảo hiểm phải đóng cho thời hạn bảo hiểm tiếp theo.

9. Kiểm tra và xác minh y tế
Bảo hiểm PVI có quyền chỉ định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định y khoa để tiến hành kiểm tra sức khỏe của Người được bảo hiểm và các thông tin có liên quan đến việc giải quyết khiếu nại vào bất cứ lúc nào. Bảo hiểm PVI cũng có quyền yêu cầu tiến hành khám nghiệm tử thi trong trường hợp xảy ra tử vong nếu việc này không vi phạm pháp luật hiện hành hoặc không ảnh hưởng đến tín ngưỡng và thuần phong mỹ tục. Chi phí giám định y khoa sẽ được Bảo hiểm PVI chi trả.

10. Quyền và nghĩa vụ của Bảo hiểm PVI
a) Quyền của Bảo hiểm PVI

• Thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm;
• Yêu cầu Bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến việc giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm;
• Đơn phương đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm;
• Từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hợp pháp hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm;
• Yêu cầu Bên mua bảo hiểm áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm và các quy định khác của pháp luật có liên quan;
• Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

b) Nghĩa vụ của Bảo hiểm PVI

• Giải thích cho Bên mua bảo hiểm về các điều kiện điều khoản bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm;
• Cấp cho Bên mua bảo hiểm Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm ngay sau khi giao kết;
• Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;
• Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường;
• Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

11. Quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm
a) Quyền của Bên mua bảo hiểm

• Yêu cầu Bảo hiểm PVI giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, cấp Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm;
• Đơn phương đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm;
• Yêu cầu Bảo hiểm PVI trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;
• Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

b) Nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm

• Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn và phương thức đã thỏa thuận trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm;
• Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của Bảo hiểm PVI;
• Thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của Bảo hiểm PVI trong quá trình thực hiện Hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của Bảo hiểm PVI;
• Thông báo cho Bảo hiểm PVI về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm;
• Áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm và các quy định khác của pháp luật có liên quan;
• Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

12. Nghĩa vụ kê khai trung thực
Người được bảo hiểm (hoặc đại diện của Người được bảo hiểm nếu Người được bảo hiểm dưới 18 tuổi) có trách nhiệm kê khai đầy đủ và trung thực tất cả các thông tin liên quan đến Người được bảo hiểm và Hợp đồng bảo hiểm và chịu trách nhiệm về tất cả các thông tin đã cung cấp cho Bảo hiểm PVI.
Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm (hoặc đại diện của Người được bảo hiểm) có nghĩa vụ thu thập và cung cấp thông tin, chứng từ, tài liệu làm cơ sở giải quyết bồi thường một cách trung thực, chính xác, kịp thời và đầy đủ cho Bảo hiểm PVI, đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho Bảo hiểm PVI kiểm tra, xác minh rủi ro khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Bảo hiểm PVI có quyền đình chỉ Hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ Hợp đồng bảo hiểm và/hoặc từ chối chi trả bảo hiểm tuỳ theo mức độ vi phạm khi Người được bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết Hợp đồng bảo hiểm hoặc để được trả tiền bảo hiểm.

PHẦN III: PHẠM VI BẢO HIỂM

1. Phạm vi bảo hiểm
Quy tắc bảo hiểm này bảo hiểm cho trường hợp:

• Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể hoặc tử vong do tai nạn;
• Người được bảo hiểm mất tích và Tòa án có quyết định tuyên bố là mất tích do tai nạn.
  Theo các quy định cụ thể tại Mục 3 dưới đây và với điều kiện tai nạn xảy ra trong thời gian hiệu lực của Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm và không thuộc những điểm loại trừ bảo hiểm trong Phần IV Quy tắc bảo hiểm này.

2. Hiệu lực bảo hiểm
Bảo hiểm có hiệu lực kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm ghi trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm với điều kiện Bên mua bảo hiểm đóng phí đầy đủ theo đúng thời hạn thanh toán trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm và phù hợp với quy định của pháp luật.

3. Quyền lợi bảo hiểm chính
3.1. Tử vong / Mất tích do tai nạn

• Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm PVI chi trả toàn bộ Số tiền bảo hiểm ghi trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm.
• Trường hợp người được bảo hiểm bị mất tích do tai nạn và có quyết định của Tòa án có thẩm quyền về việc tuyên bố người được bảo hiểm mất tích do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm PVI sẽ chi trả toàn bộ Số tiền bảo hiểm theo quy định trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm.
  Nếu sau khi Bảo hiểm PVI chi trả bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị mất tích mà Người được bảo hiểm trở về hoặc có quyết định của Tòa án có thẩm quyền về việc tuyên bố người được bảo hiểm bị mất tích không do tai nạn thì người thụ hưởng bảo hiểm phải hoàn trả lại Bảo hiểm PVI toàn bộ số tiền bảo hiểm đã được Bảo hiểm PVI chi trả.

3.2. Thương tật vĩnh viễn do tai nạn
Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm PVI chi trả tiền bảo hiểm theo tỷ lệ phần trăm (%) của Số tiền bảo hiểm căn cứ trong Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” kèm theo Quy tắc bảo hiểm này.

3.3. Thương tật tạm thời do tai nạn
Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật tạm thời do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm PVI chi trả tiền bảo hiểm theo một (01) trong hai (02) hình thức sau theo quy định trên Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm:
(i) Theo tỷ lệ phần trăm (%) của Số tiền bảo hiểm căn cứ Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật”; hoặc
(ii) Chi phí y tế cần thiết và hợp lý để điều trị thương tật theo chỉ định của Bác sĩ (bao gồm chi phí vận chuyển cấp cứu bằng xe cứu thương, tuy nhiên không vượt quá số tiền tính theo tỷ lệ phần trăm (%) của Số tiền bảo hiểm căn cứ Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật”).

Lưu ý: Đối với Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm có Số tiền bảo hiểm trên 100 triệu đồng, Bảo hiểm PVI áp dụng hình thức chi trả (ii) nêu trên, trừ khi có thỏa thuận khác bằng văn bản.

Ghi chú:

• Trường hợp có nhiều thương tật ở cùng một bộ phận cơ thể, tổng số tiền chi trả cho các thương tật không vượt quá tỷ lệ mất một bộ phận cơ thể đó;
• Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, trong vòng 365 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn, Người được bảo hiểm tử vong do hậu quả của vụ tai nạn đó, Bảo hiểm PVI sẽ trả phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền đã trả trước đó;
• Tổng số tiền bồi thường liên quan đến cùng một vụ tai nạn cho một Người được bảo hiểm không vượt quá 100% Số tiền bảo hiểm ghi trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm;
• Các trường hợp thương tật không được liệt kê trong Phụ lục 1 – “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” sẽ được bồi thường theo tỷ lệ trên cơ sở so sánh tính nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng, không kể đến nghề nghiệp của Người được bảo hiểm. Trong trường hợp không thống nhất về tỷ lệ thương tật, các bên đồng ý trưng cầu ý kiến/ kết luận của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương trở lên để giải quyết;
• Trường hợp hậu quả của tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm bị trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc thương tật có sẵn của Người được bảo hiểm hoặc do điều trị thương tật không kịp thời theo chỉ định của Bác sĩ hoặc không theo chỉ dẫn, chỉ định của bệnh viện/cơ sở y tế, Bảo hiểm PVI chỉ trả tiền bảo hiểm thương tật do hậu quả của tai nạn trước thời điểm bị trầm trọng hơn như đối với loại thương tật tương tự ở người có sức khỏe bình thường được điều trị một cách hợp lý.
• Trường hợp tai nạn xảy ra đối với người đang mang thai, Bảo hiểm PVI chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại thương tật tương tự ở người có sức khỏe bình thường không mang thai. Các tổn thương có thể có cho thai nhi và/hoặc cho người mẹ từ các biến chứng thai sản phát sinh trong vụ tai nạn không thuộc phạm vi bảo hiểm.

4. Quyền lợi bảo hiểm bổ sung (không áp dụng đối với Hợp đồng bảo hiểm cho hộ gia đình)
4.1. Trợ cấp trong thời gian điều trị thương tật do tai nạn
Trên cơ sở tuân thủ các điều kiện, điều khoản, loại trừ đã nêu trong Quy tắc bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm theo quy định trong Hợp đồng bảo hiểm, Bảo hiểm PVI chi trả tiền trợ cấp hàng ngày theo quy định trên Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm trong trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị nội trú do thương tật thân thể trong thời hạn bảo hiểm do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm.

4.2. Bảo hiểm cho hoạt động rủi ro cao
Trên cơ sở tuân thủ các điều kiện, điều khoản, loại trừ đã nêu trong Quy tắc bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm theo quy định trong Hợp đồng bảo hiểm, Bảo hiểm PVI sẽ bảo hiểm cho tai nạn xảy ra khi Người được bảo hiểm tập luyện, tham gia các hoạt động dưới đây theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm:

• Các môn thể thao chuyên nghiệp;
• Các hoạt động nguy hiểm theo quy định tại Phần I Quy tắc bảo hiểm này.

4.3. Bảo hiểm rủi ro ngộ độc – trúng độc
Trên cơ sở tuân thủ các điều kiện, điều khoản, loại trừ đã nêu trong Quy tắc bảo hiểm và Bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm theo quy định trong Hợp đồng bảo hiểm, Bảo hiểm PVI mở rộng bảo hiểm cho trường hợp Người được bảo hiểm bị ngộ độc thức ăn, đồ uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, nhiễm/ trúng chất độc theo quy định trên Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm.

PHẦN IV: LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

Bảo hiểm PVI sẽ không chi trả quyền lợi bảo hiểm cho Người được bảo hiểm trong các trường hợp sau:

1. Sự kiện xảy ra ngoài phạm vi lãnh thổ Việt Nam.
2. Bất kỳ tình trạng y tế nào không phải do tai nạn (bao gồm ốm đau, bệnh tật, thai sản, cảm, đột tử, tử vong không rõ nguyên nhân…) và hậu quả, biến chứng liên quan.
3. Điều trị và/hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của Cơ sở y tế / Bác sĩ hoặc theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do Bộ Y tế quy định hoặc không cần thiết về mặt y tế và bất kỳ hậu quả nào liên quan.
4. Điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh không có giấy phép hoạt động hợp pháp và bất kỳ hậu quả nào liên quan.
5. Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật phải thụ án hình sự, thực hiện hành vi vi phạm luật giao thông, vi phạm quy chế an toàn lao động tại nơi làm việc theo kết luận của cơ quan, tổ chức nơi làm việc.
6. Tử vong hoặc bất kỳ thương tật thân thể nào do hành vi cố ý của Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hợp pháp.
   Trường hợp một hoặc một số người thụ hưởng cố ý gây ra cái chết hay thương tật vĩnh viễn cho Người được bảo hiểm, Bảo hiểm PVI vẫn trả tiền bảo hiểm cho những người thụ hưởng hợp pháp khác theo thỏa thuận trong Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm.
7. Tai nạn có nguyên nhân từ việc Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia, ma tuý hoặc các chất kích thích, chất gây nghiện tương tự khác (trừ khi sử dụng thuốc chữa bệnh gây mê theo chỉ dẫn của Bác sĩ).
8. Tử vong hoặc bất kỳ thương tật thân thể nào do động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, hạt nhân hoặc các hóa chất chứa độc tố hay ảnh hưởng của các vụ nổ do vũ khí.
9. Tử vong hoặc bất kỳ thương tật thân thể nào do chiến tranh, nội chiến, đình công, gây rối và bạo động, khủng bố theo công bố của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
10. Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau, trừ khi được xác định đó là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ.
11. Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách trên các chuyến bay có giấy phép hoạt động hợp pháp và có lịch trình bay thương mại), tham gia huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang.
12. Người được bảo hiểm tham gia tập luyện và thi đấu các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các hoạt động nguy hiểm (trừ khi tham gia Quyền lợi bổ sung 4.2).
13. Ngộ độc thức ăn, đồ uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, nhiễm/ trúng chất độc (trừ khi tham gia Quyền lợi bổ sung 4.3).

14. Người được bảo hiểm mất tích không do tai nạn hoặc không có quyết định của Tòa án tuyên bố Người được bảo hiểm mất tích do tai nạn.
15. Kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa không liên quan đến việc điều trị thương tật.
16. Điều trị / phẫu thuật mang tính chất thẩm mỹ, giải phẫu thẩm mỹ hoặc phẫu thuật tạo hình, chỉnh hình (không bao gồm trường hợp phẫu thuật nhằm mục đích tái tạo để phục hồi chức năng của cơ quan bị tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo hiểm) và bất kỳ hậu quả nào liên quan.
17. Hậu quả của tai nạn có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm (trừ khi có thỏa thuận khác với Bảo hiểm PVI bằng văn bản).
18. Việc điều trị và hậu quả (nếu có) liên quan đến đối tượng không đáp ứng điều kiện tham gia bảo hiểm của Quy tắc này (trừ khi có thỏa thuận khác với Bảo hiểm PVI bằng văn bản).

PHẦN V: THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

1. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Đối với trường hợp tử vong/ thương tật vĩnh viễn, Người đại diện/ Người thụ hưởng bảo hiểm phải thông báo tới Bảo hiểm PVI bằng văn bản trong vòng 30 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là một (01) năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Quá thời hạn nêu trên, Bảo hiểm PVI có quyền từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm.
Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

2. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng hợp pháp gửi cho Bảo hiểm PVI các chứng từ sau đây:

• Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu của Bảo hiểm PVI) kê khai đầy đủ thông tin;
• Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan/ tổ chức nơi Người được bảo hiểm làm việc hoặc chính quyền địa phương hoặc cơ quan công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn;
• Giấy phép lái xe phù hợp quy định của pháp luật (trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn khi điều khiển phương tiện giao thông);
• Bản sao hợp lệ của Thẻ Căn cước công dân/ Căn cước và các giấy tờ có giá trị chứng minh thông tin về cư trú phù hợp quy định của pháp luật hiện hành (đối với Hợp đồng bảo hiểm cho hộ gia đình);
• Bản gốc hoặc bản sao hợp lệ: Giấy chứng tử (trường hợp Người được bảo hiểm tử vong), quyết định của Tòa án có thẩm quyền về việc tuyên bố người được bảo hiểm mất tích do tai nạn (trường hợp mất tích thuộc phạm vi bảo hiểm) và văn bản xác nhận quyền thừa kế hợp pháp theo quy định pháp luật;
• Bản gốc hoặc bản sao hợp lệ chứng từ y tế/ kết luận của Hội đồng giám định y khoa/ Cơ quan y tế có thẩm quyền về tình trạng ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể của Người được bảo hiểm (trường hợp thương tật vĩnh viễn hoặc cần giám định y khoa);
• Bản gốc hoặc bản sao hợp lệ các chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ hoặc thông tin về phương pháp phẫu thuật trên báo cáo y tế, giấy ra viện (trường hợp có phẫu thuật), sổ khám bệnh/ giấy khám bệnh, phiếu chỉ định và kết quả của các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đơn thuốc… (trường hợp điều trị ngoại trú).

• Các hoá đơn liên quan đến chi phí phát sinh theo quy định hiện hành của Bộ Tài chính (trường hợp chi trả theo chi phí y tế).
• Bảo hiểm PVI có quyền yêu cầu Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng hợp pháp bổ sung hoặc làm rõ các chứng từ trong hồ sơ yêu cầu bồi thường tùy theo từng phạm vi bảo hiểm. Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng hợp pháp có trách nhiệm bổ sung thông tin cho Bảo hiểm PVI và Bảo hiểm PVI không phải chịu chi phí cho việc có thêm thông tin đó.

3. Chi trả tiền bảo hiểm

• Bảo hiểm PVI có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả tiền bảo hiểm trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường hợp lệ, trừ trường hợp có thỏa thuận khác tại Hợp đồng/ Giấy chứng nhận bảo hiểm.
• Số tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc cho Người thụ hưởng của Người được bảo hiểm.

4. Thời hiệu khởi kiện và giải quyết tranh chấp

• Thời hiệu khởi kiện về hợp đồng bảo hiểm là 03 năm, kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp.
• Mọi tranh chấp giữa các bên, nếu không giải quyết được bằng thương lượng, sẽ được đưa ra giải quyết tại Tòa án có thẩm quyền của Việt Nam.

(Đã có chữ ký & đóng dấu: TỔNG GIÁM ĐỐC – Phạm Anh Đức)

BIỂU PHÍ VÀ SỐ TIỀN BẢO HIỂM BẢO HIỂM TAI NẠN CÁ NHÂN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 498/QĐ-PVIBH ngày 27 tháng 6 năm 2025 của Tổng giám đốc Tổng công ty Bảo hiểm PVI)

1. Số tiền bảo hiểm

Quyền lợi bảo hiểm	Số tiền bảo hiểm/người
I. Quyền lợi bảo hiểm chính
1. Tử vong / Mất tích do tai nạn	Lựa chọn tối đa đến 300 triệu đồng
2. Thương tật vĩnh viễn do tai nạn	Lựa chọn tối đa đến 300 triệu đồng
3. Thương tật tạm thời do tai nạn	Lựa chọn tối đa đến 300 triệu đồng
II. Quyền lợi bổ sung
1. Trợ cấp trong thời gian điều trị thương tật do tai nạn	0,1% STBH Quyền lợi chính/ngày (Tối đa 60 ngày/năm)
2. Bảo hiểm cho hoạt động rủi ro cao	Tối đa đến 50% STBH Quyền lợi chính
3. Bảo hiểm rủi ro ngộ độc – trúng độc	Tối đa đến STBH Quyền lợi chính

2. Tỷ lệ phí bảo hiểm

Quyền lợi bảo hiểm	Tỷ lệ phí/người/năm
I. Quyền lợi bảo hiểm chính
1. Tử vong / Mất tích do tai nạn 2. Thương tật vĩnh viễn do tai nạn 3. Thương tật tạm thời do tai nạn	0,25%
II. Quyền lợi bổ sung
1. Trợ cấp trong thời gian điều trị thương tật do tai nạn	0,45%
2. Bảo hiểm cho hoạt động rủi ro cao	0,085% (tỉ lệ phí cho 1 người/hoạt động/ngày)
3. Bảo hiểm rủi ro ngộ độc – trúng độc	5% phí bảo hiểm Quyền lợi chính

3. Biểu phí cho hộ gia đình

Số lượng thành viên trong hộ gia đình	Tỉ lệ phí/hộ/năm
<= 4 người	0,875%
<= 6 người	1,25%

Tỷ lệ phí bảo hiểm cho mỗi thành viên bổ sung: 0,2%/người

4. Biểu phí ngắn hạn

Thời hạn bảo hiểm	Tỷ lệ phí ngắn hạn (%phí năm)
Đến 1 tháng	20%
Đến 2 tháng	30%
Đến 3 tháng	40%
Đến 4 tháng	50%
Đến 5 tháng	60%
Đến 6 tháng	70%
Đến 7 tháng	75%
Đến 8 tháng	80%
Đến 9 tháng	85%
Đến 10 tháng	90%
Đến 11 tháng	95%
Đến 12 tháng	100%

(Đã có chữ ký & đóng dấu: TỔNG GIÁM ĐỐC – Phạm Anh Đức)